SURAT KETERANGAN HILANG
NOMOR :471.14/ /DBL/ II/2018
Yang Bertanda tangan dibawah in Kepala Desa/ Kel ................. Menerangkan bahwa :
Nama : .......................
Tempat/Tgl.Lahir : ......................
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : ................................
Desa/Kel : ...........................
Agama : Islam
NIK : .......................
No. KK : ............................
Melaporkan telah kehilangan berupa Kartu Keluarga (KK) pada Bulan Desember 2017 karena tercecer disekitar wilayah ...............................
Surat Keterangan ini diberikan berdasarkan dengan laporan pemilik tersebut pada hari Kamis 22 Februari 2018 di ..................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
......................., ............................ 2018
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui,
Camat, Kepala Desa/Kel .................
..................................... ...............................
No comments:
Post a Comment